Erreur médicale lors de la dialyse rénale : recours et indemnisation
Erreur médicale en dialyse rénale : défaut de surveillance, infection de fistule, erreur de paramétrage. Droits des patients dialysés et recours juridiques.
La dialyse rénale est un traitement de suppléance vital pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale. La fréquence des séances expose à un risque cumulé d'erreurs.
Les erreurs liées à l'abord vasculaire pour hémodialyse
L'abord vasculaire est le talon d'Achille de l'hémodialyse, condition indispensable à la réalisation des séances. La fistule artério-veineuse, créée chirurgicalement par anastomose entre une artère et une veine du membre supérieur, est l'abord de référence recommandé par les sociétés savantes. Les erreurs chirurgicales lors de la création de la fistule incluent les lésions vasculaires iatrogènes, le choix d'un site inadapté, l'erreur de technique d'anastomose et le défaut de bilan vasculaire préopératoire conduisant à l'échec de la maturation de la fistule. Le retard dans la création de la fistule constitue un défaut de planification imputable au néphrologue référent. Les recommandations préconisent la création de la fistule plusieurs mois avant le début prévisible de la dialyse pour permettre sa maturation. Le recours prolongé à un cathéter veineux central en raison de l'absence de fistule fonctionnelle expose le patient à un risque infectieux et thrombotique majeur. Les infections de cathéter veineux central de dialyse, incluant les bactériémies et les endocardites, constituent des complications graves fréquemment liées à des défauts d'hygiène lors de la manipulation du cathéter. La responsabilité de l'établissement est engagée de plein droit au titre des infections nosocomiales. La thrombose de la fistule résultant d'un défaut de surveillance de sa perméabilité ou d'un défaut de traitement d'une sténose identifiée constitue une faute entraînant la perte de l'abord vasculaire et la nécessité de pose d'un cathéter de secours.
Les erreurs pendant les séances de dialyse
Les séances d'hémodialyse exposent le patient à des risques spécifiques liés au circuit de circulation extracorporelle et au traitement de l'eau de dialyse. Les erreurs de paramétrage du générateur de dialyse, incluant le débit sanguin, le débit de dialysat, la composition du bain de dialyse et l'ultrafiltration, peuvent entraîner des complications aiguës potentiellement graves. Une ultrafiltration excessive provoque une hypotension artérielle sévère pouvant conduire à une ischémie cardiaque ou cérébrale. Un bain de dialyse de composition inadaptée, notamment un excès de potassium ou une erreur de concentration en calcium, peut provoquer des troubles du rythme cardiaque graves, voire un arrêt cardiaque. Le défaut de traitement de l'eau de dialyse est une cause de complications collectives. L'eau utilisée pour préparer le dialysat doit répondre à des normes strictes de pureté. Une contamination bactérienne, chimique ou par des endotoxines peut entraîner des réactions fébriles, des chocs septiques ou des intoxications affectant l'ensemble des patients dialysés dans le centre. La déconnexion accidentelle des lignes du circuit extracorporel peut provoquer une hémorragie aiguë fatale si elle n'est pas immédiatement détectée. La surveillance constante du patient et du circuit par l'infirmière de dialyse est une obligation absolue. L'embolie gazeuse, résultant de l'entrée d'air dans le circuit sanguin par un défaut du détecteur d'air ou une manipulation incorrecte, est une complication potentiellement mortelle.
Le défaut de surveillance biologique et clinique des patients dialysés
La surveillance régulière des patients dialysés est indispensable pour adapter le traitement, détecter les complications et évaluer l'adéquation de la dialyse. Le bilan biologique mensuel, incluant la numération formule sanguine, le bilan phospho-calcique, le dosage de l'albumine, le bilan lipidique et les marqueurs nutritionnels, permet d'ajuster le traitement médicamenteux et la prescription de dialyse. Le défaut de réalisation de ces examens de surveillance ou l'absence de réaction face à des résultats pathologiques constitue un manquement à l'obligation de soins. L'anémie du patient dialysé doit être traitée par des agents stimulant l'érythropoïèse et une supplémentation en fer. Le défaut de traitement de l'anémie expose le patient à une asthénie invalidante, une intolérance à l'effort et des complications cardiovasculaires. Les troubles du métabolisme phospho-calcique, comprenant l'hyperparathyroïdie secondaire, les calcifications vasculaires et l'ostéodystrophie rénale, doivent être surveillés et traités par des chélateurs du phosphore, de la vitamine D active et si nécessaire des calcimimétiques. Le défaut de prise en charge de ces troubles expose le patient à des complications osseuses et cardiovasculaires. La surveillance de l'adéquation de la dialyse par le calcul du Kt/V, indicateur de la dose de dialyse délivrée, doit être réalisée régulièrement. Une dialyse insuffisante, caractérisée par un Kt/V inférieur aux objectifs, augmente la morbimortalité et doit conduire à une adaptation de la prescription de dialyse.
Les erreurs liées à la dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale, alternative à l'hémodialyse réalisée à domicile par le patient lui-même, comporte des risques spécifiques liés à la technique et à l'éducation thérapeutique du patient. L'erreur chirurgicale lors de la pose du cathéter de dialyse péritonéale, incluant la perforation d'un organe creux, le mauvais positionnement du cathéter ou la lésion d'un vaisseau épigastrique, constitue une faute technique. La péritonite est la complication la plus fréquente de la dialyse péritonéale. Si elle résulte d'un défaut d'asepsie lors de la pose du cathéter ou d'un défaut d'éducation du patient aux techniques de manipulation stérile, la responsabilité du centre de dialyse est engagée. Le retard diagnostique d'une péritonite, dont les signes cliniques incluent le trouble du dialysat, les douleurs abdominales et la fièvre, peut conduire à un retrait du cathéter et à une conversion en hémodialyse. La perte de la fonction péritonéale par sclérose progressive de la membrane péritonéale peut résulter d'une utilisation prolongée de solutions de dialyse péritonéale bioincompatibles. Le choix des solutions de dialyse et l'adaptation de la prescription sont de la responsabilité du néphrologue. L'éducation thérapeutique du patient et de son entourage est une obligation du centre de dialyse péritonéale. Le défaut de formation du patient aux techniques de manipulation, à la détection des signes de complication et aux mesures d'urgence engage la responsabilité de l'équipe soignante en cas de complication liée à un geste technique inadapté du patient.
L'indemnisation des victimes d'erreurs en dialyse
L'indemnisation des victimes d'erreurs médicales en dialyse doit prendre en compte les spécificités de la situation des patients dialysés, déjà atteints d'une maladie chronique grave. L'évaluation des préjudices doit distinguer les conséquences imputables à l'insuffisance rénale chronique elle-même de celles résultant de l'erreur médicale. Le principe de l'état antérieur impose de n'indemniser que l'aggravation imputable à la faute. La perte de l'abord vasculaire résultant d'une faute constitue un préjudice spécifique évalué en termes de douleurs liées aux ponctions sur cathéter, de risque infectieux accru et de limitation des possibilités de création d'un nouvel abord. L'infection nosocomiale contractée en centre de dialyse est indemnisée selon les règles de la responsabilité de plein droit de l'établissement pour les infections nosocomiales. Les complications cardiovasculaires résultant d'une dialyse inadéquate ou d'un défaut de surveillance des facteurs de risque sont évaluées en termes de déficit fonctionnel permanent et de perte de chance de survie. Le décès imputable à une erreur de dialyse ouvre droit à l'indemnisation des proches. Les souffrances endurées liées aux hospitalisations pour complications, aux reprises chirurgicales de l'abord vasculaire et aux traitements des infections sont évaluées séparément. L'expertise médicale doit être confiée à un néphrologue expérimenté en dialyse, capable d'évaluer la conformité de la prise en charge aux recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé et de la Société Francophone de Néphrologie.
Questions frequentes
Le centre de dialyse est-il responsable des infections contractées pendant les séances ?
Oui, le centre de dialyse, en tant qu'établissement de santé, est responsable de plein droit des infections nosocomiales contractées en son sein, en application de l'article L.1142-1 du Code de la santé publique. Cette responsabilité couvre les infections de cathéter, les bactériémies liées aux ponctions de fistule et les infections liées à la qualité de l'eau de dialyse. Le centre ne peut s'exonérer qu'en prouvant une cause étrangère.
Peut-on être indemnisé pour un retard dans la création de la fistule artério-veineuse ?
Oui, le retard injustifié dans la création de la fistule artério-veineuse, lorsqu'il contraint le patient à commencer la dialyse sur cathéter veineux central avec les risques infectieux et thrombotiques associés, constitue une faute du néphrologue référent. L'indemnisation couvre les souffrances endurées liées aux complications du cathéter, le déficit fonctionnel temporaire et les éventuelles séquelles infectieuses.
Quels sont les recours en cas d'erreur de composition du bain de dialyse ?
L'erreur de composition du bain de dialyse engage la responsabilité du centre de dialyse pour défaut d'organisation et de contrôle. Si l'erreur provient d'un dysfonctionnement du générateur de dialyse, la responsabilité du fabricant peut être recherchée au titre de la responsabilité du fait des produits défectueux. La victime peut agir devant la CCI ou le tribunal compétent pour obtenir réparation de l'ensemble de ses préjudices.
Le patient dialysé à domicile peut-il engager la responsabilité du centre de dialyse ?
Oui, le centre de dialyse reste responsable du suivi médical du patient en dialyse à domicile, de la prescription du traitement, de la formation du patient et de la surveillance régulière de l'adéquation de la dialyse. Si une complication résulte d'un défaut de formation, d'un défaut de suivi ou d'une prescription inadaptée, la responsabilité du centre peut être engagée malgré la réalisation des soins au domicile du patient.
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