Erreur médicale en soins palliatifs et fin de vie : droits et recours
Erreur médicale en soins palliatifs : défaut de prise en charge de la douleur, obstination déraisonnable, manquement aux droits du patient en fin de vie.
Les soins palliatifs visent à soulager les douleurs et préserver la dignité des patients en fin de vie. Les manquements à ces obligations constituent des fautes engageant la responsabilité.
Le défaut de prise en charge de la douleur en fin de vie
Le soulagement de la douleur est un droit fondamental du patient consacré par l'article L.1110-5 du Code de la santé publique, qui dispose que toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance, et que celle-ci doit en toute circonstance être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Le défaut de prise en charge de la douleur en soins palliatifs constitue une faute médicale d'autant plus grave qu'elle touche des patients en situation de vulnérabilité extrême. Les erreurs dans la prise en charge de la douleur peuvent revêtir plusieurs formes. Le sous-dosage des antalgiques, résultant d'une crainte excessive des effets secondaires ou d'une méconnaissance des protocoles d'antalgie palliative, expose le patient à des souffrances inutiles. L'utilisation inadaptée des paliers thérapeutiques de l'Organisation Mondiale de la Santé, le retard dans l'instauration d'un traitement morphinique lorsqu'il est indiqué et le défaut de titration des opioïdes constituent des manquements aux bonnes pratiques en soins palliatifs. Le défaut d'évaluation régulière de la douleur, par des échelles validées adaptées à l'état du patient, empêche l'adaptation du traitement antalgique et constitue une faute. La douleur des patients non communicants, fréquente en fin de vie, doit être évaluée par des échelles comportementales spécifiques. L'absence d'utilisation de ces outils chez les patients incapables d'exprimer verbalement leur douleur constitue un manquement. Les douleurs réfractaires nécessitent le recours à des techniques spécialisées : rotation des opioïdes, voie intrathécale, blocs nerveux ou sédation proportionnée.
L'obstination déraisonnable et le refus de limitation des traitements
L'obstination déraisonnable, anciennement qualifiée d'acharnement thérapeutique, est interdite par l'article L.1110-5-1 du Code de la santé publique qui dispose que les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable, c'est-à-dire lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. La poursuite de traitements curatifs agressifs, tels que la chimiothérapie de dernier recours, la réanimation invasive ou la ventilation mécanique, chez un patient dont la pathologie est manifestement en phase terminale et pour lequel ces traitements n'apportent aucun bénéfice en termes de survie ou de qualité de vie, constitue une obstination déraisonnable fautive. Le refus de mettre en œuvre une limitation ou un arrêt des traitements demandé par le patient capable d'exprimer sa volonté constitue une violation de ses droits fondamentaux. Le patient a le droit de refuser tout traitement, y compris ceux qui le maintiennent en vie, en application de l'article L.1111-4 du Code de la santé publique. Le médecin doit respecter cette volonté après avoir informé le patient des conséquences de sa décision et après un délai de réflexion raisonnable. Le non-respect des directives anticipées, sauf situation d'urgence vitale ou caractère manifestement inapproprié, constitue une faute. Les directives anticipées s'imposent au médecin depuis la loi du 2 février 2016.
Le défaut d'accès aux soins palliatifs et la sédation profonde et continue
Le droit d'accès aux soins palliatifs est garanti par l'article L.1110-9 du Code de la santé publique. Toute personne dont l'état le requiert a le droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. Le défaut d'orientation vers une équipe ou une unité de soins palliatifs lorsque l'état du patient le justifie constitue un manquement à cette obligation. Le maintien d'un patient en fin de vie dans un service de médecine dépourvu de compétences et de moyens en soins palliatifs, sans recours à une équipe mobile de soins palliatifs, prive le patient d'une prise en charge adaptée. La sédation profonde et continue jusqu'au décès, prévue par l'article L.1110-5-2 du Code de la santé publique, est un droit du patient en fin de vie lorsque sa souffrance est réfractaire et son pronostic vital engagé à court terme. Les conditions de mise en œuvre de cette sédation sont strictement encadrées : la demande peut émaner du patient, de la personne de confiance ou de la famille dans le cadre de la procédure collégiale. Le refus injustifié de mettre en œuvre la sédation profonde et continue lorsque les conditions légales sont réunies constitue une faute grave privant le patient d'un droit fondamental. La mise en œuvre de la sédation dans des conditions inadaptées, par un médecin non formé aux protocoles de sédation palliative, avec des molécules ou des dosages inadéquats, peut entraîner une sédation insuffisante laissant persister les souffrances du patient. Le défaut de surveillance clinique pendant la sédation et l'absence de réévaluation régulière de la profondeur de la sédation constituent des manquements aux recommandations de bonnes pratiques.
Le respect de la dignité et l'accompagnement des proches
Le respect de la dignité du patient en fin de vie est une obligation fondamentale des professionnels de santé qui va au-delà de la seule prise en charge médicale. Le défaut de soins de confort, incluant les soins d'hygiène, la prévention des escarres, l'hydratation orale et les soins de bouche, constitue un manquement à l'obligation de soins de base portant atteinte à la dignité du patient. La maltraitance institutionnelle en fin de vie, caractérisée par la contention inappropriée, la sédation non consentie à but de commodité de service, l'isolement ou le défaut de présence humaine auprès du patient mourant, constitue une faute grave pouvant revêtir un caractère pénal. L'accompagnement des proches est une composante essentielle des soins palliatifs. Le défaut d'information de la famille sur l'état de santé du patient, sur l'évolution prévisible et sur les décisions thérapeutiques constitue un manquement à l'obligation d'information. L'exclusion injustifiée des proches de l'environnement du patient en fin de vie, le refus de visites ou l'absence de flexibilité dans les horaires de visite constituent des atteintes aux droits de la famille. Le soutien psychologique des proches, avant et après le décès, fait partie de la prise en charge palliative. Le défaut d'accompagnement du deuil, l'absence de proposition de soutien psychologique et le défaut d'annonce humaine du décès peuvent constituer des manquements engageant la responsabilité de l'établissement et aggravant la souffrance des proches.
Les recours et l'indemnisation en cas de manquements aux soins palliatifs
Les victimes de manquements aux obligations en matière de soins palliatifs et de fin de vie disposent de plusieurs voies de recours pour obtenir réparation. Le patient lui-même peut agir de son vivant pour faire cesser une obstination déraisonnable ou obtenir la mise en œuvre de ses droits, notamment par voie de référé. Les proches du patient décédé peuvent agir après le décès pour obtenir réparation des préjudices subis par le patient avant son décès et de leurs propres préjudices. Les préjudices indemnisables du patient en fin de vie incluent les souffrances endurées résultant du défaut de prise en charge de la douleur, le préjudice moral lié à l'atteinte à la dignité et au non-respect de ses volontés, et le préjudice d'angoisse de mort imminente lorsque le patient était conscient de sa situation. Les préjudices des proches incluent le préjudice d'affection aggravé par les conditions indignes de la fin de vie de leur parent, le préjudice d'accompagnement résultant du défaut de prise en charge palliative et le préjudice moral lié à l'image de la souffrance du patient. La procédure devant la CCI est accessible si le seuil de gravité est atteint. L'action pénale peut être engagée en cas de maltraitance caractérisée ou de non-assistance à personne en danger. Les établissements de soins sont responsables de l'organisation de la prise en charge palliative et de la formation de leur personnel. Les associations d'usagers du système de santé peuvent accompagner les familles dans leurs démarches.
Questions frequentes
Un médecin peut-il refuser de mettre en œuvre la sédation profonde et continue ?
Le médecin ne peut pas refuser de mettre en œuvre la sédation profonde et continue si les conditions légales sont réunies : souffrance réfractaire aux traitements et pronostic vital engagé à court terme. En cas de clause de conscience, le médecin doit orienter le patient vers un confrère susceptible de mettre en œuvre la sédation. Le refus injustifié constitue une faute engageant la responsabilité du médecin et de l'établissement.
Les directives anticipées sont-elles contraignantes pour le médecin ?
Oui, depuis la loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016, les directives anticipées s'imposent au médecin, sauf en deux cas : l'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation, et le caractère manifestement inapproprié ou non conforme à la situation médicale du patient. Dans ce dernier cas, la décision de ne pas les appliquer doit être prise à l'issue d'une procédure collégiale et motivée dans le dossier médical.
La famille peut-elle demander l'arrêt des traitements pour un patient inconscient ?
La famille n'a pas le pouvoir de décision sur l'arrêt des traitements d'un patient inconscient. La décision appartient au médecin dans le cadre de la procédure collégiale, après consultation de la personne de confiance et de la famille. Le témoignage de la famille sur les souhaits antérieurement exprimés par le patient est pris en compte. En l'absence de directives anticipées et de personne de confiance, l'avis de la famille est un élément important de la décision.
Quels préjudices les proches peuvent-ils faire valoir en cas de fin de vie indigne ?
Les proches peuvent faire valoir le préjudice d'affection aggravé par les conditions indignes de la fin de vie, le préjudice d'accompagnement résultant du défaut de prise en charge palliative, le préjudice moral lié au spectacle de la souffrance non soulagée du patient et le préjudice d'angoisse lié à l'incertitude sur la prise en charge. Ces préjudices sont évalués au cas par cas et peuvent donner lieu à des indemnisations significatives.
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